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Apr 02, 2023

La falta de oxígeno deja a los pacientes en África sin aire — The Bureau of Investigative Journalism (en

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Publicado el 9 de agosto de 2020

Por Madlen Davies, Sam Mednick, Angela Onwuzoo

Esta historia fue publicada en colaboración con:

A medida que Covid-19 se propaga por África, una falta de oxígeno potencialmente mortal está dejando a los pacientes sin aliento. Muchos tienen que prescindir de este tratamiento esencial.

Algunos expertos culpan considerablemente a los dos proveedores multinacionales de gas que dominan el mercado de cilindros de oxígeno en la mayoría de los países africanos, diciendo que sus altos precios hacen que el tratamiento sea inasequible.

Ex-empleados, expertos de la industria y personal del hospital le han dicho a la Oficina de Periodismo de Investigación que, en su opinión, Linde Group y Air Liquide han cobrado de más por el oxígeno médico y, en ocasiones, han limitado el suministro de los hospitales. Percibieron que Linde Group intentaba reducir la competencia y dificultaba que las clínicas cambiaran a sistemas más baratos.

En la mayoría de los hospitales europeos y norteamericanos, el oxígeno se entrega en camiones cisterna y se canaliza directamente a las camas de los pacientes. Pero en muchos países de África sin esta infraestructura, los hospitales dependen de cilindros. Incluso entonces, el oxígeno solo está disponible de forma rutinaria en los grandes hospitales de las principales ciudades. Una enfermera en Ouagadougou, Burkina Faso, dijo que en su hospital los médicos con frecuencia tienen que elegir quién recibe oxígeno y quién no, dejando un promedio de tres pacientes al mes para morir sin él.

El Grupo Linde se negó a comentar sobre cualquiera de las acusaciones, pero dijo que "haría todo lo posible para continuar abasteciendo de manera confiable a nuestros clientes".

Air Liquide le dijo a la Oficina: "Hemos hecho todo lo posible para asegurar el suministro durante la pandemia". Agregó: "Estamos comprometidos a asegurarnos de que tantos pacientes como sea posible en el África subsahariana reciban tratamiento y trabajen con Unicef ​​y una variedad de otras instituciones internacionales, gobiernos y ONG para aumentar el acceso al oxígeno en la región".

Grace Anya vio morir a su padre Obiefula. Le diagnosticaron neumonía y el 12 de mayo lo enviaron a hacerse una prueba de coronavirus en el Hospital General de Gbagada en Lagos, la ciudad más poblada de Nigeria. A pesar de las protestas de que había estado vomitando y excretando sangre, le dieron medicamentos y lo enviaron a casa.

Durante los dos días siguientes se debilitó tanto que no podía hablar. No obtuvo el resultado de su prueba. La familia lo llevó de hospital tras hospital, nueve en total, solo para que les dijeran que no tenían oxígeno, o que no admitían personas mayores de 50 años, o que no podían atender a personas sin un resultado positivo en la prueba.

Se quedó sin aliento y murió en su casa.

Fue un infierno verlo, dijo Anya. En su opinión, él no habría muerto si hubiera tenido acceso al oxígeno.

Como todavía no hay cura para el covid-19, el oxígeno es un tratamiento clave. A medida que el virus daña los pulmones, las personas sufren niveles extremadamente bajos de oxígeno en la sangre, lo que se denomina hipoxemia, que eventualmente puede ser fatal. El oxígeno gana tiempo para que el sistema inmunitario de un paciente elimine el virus.

Si bien la mayoría de las personas con Covid-19 tienen síntomas leves, de todos los pacientes, el 14 % necesitará oxígeno en el hospital y el 5 % necesitará ventilación mecánica en cuidados intensivos. Sin embargo, en países como Nigeria, Kenia, Burkina Faso, Guinea, Sudáfrica, Sudán del Sur, Camerún, Etiopía y Tanzania, muchos hospitales y centros de aislamiento dedicados a la COVID-19 han informado escasez de oxígeno.

En los países de altos ingresos, el oxígeno líquido se entrega y almacena en contenedores gigantes en los terrenos de los hospitales antes de volver a convertirse en gas y canalizarse hasta la cama del paciente. Esto es mucho más eficiente que transportar oxígeno en cilindros de gas comprimido, como se hace generalmente en los países más pobres. Como resultado, el oxígeno en el África subsahariana tiende a ser al menos cinco veces más caro por volumen que en Europa y América del Norte.

El precio de un cilindro de oxígeno de 6,8 metros cúbicos (un cilindro "J"), suficiente para tratar a un adulto durante aproximadamente un día, oscila entre $ 112 en Guinea, incluido el transporte, y $ 23 en Kenia. (Air Liquide dijo que las comparaciones de precios entre países eran "injustas" porque los costos de producción varían). Los costos adicionales pueden incluir una tarifa de depósito de cilindros de aproximadamente $300, una tarifa mensual de alquiler de cilindros de aproximadamente $25 y el pago del transporte de cilindros a la empresa de gas. deposito. Como algunos hospitales grandes necesitan hasta 80 cilindros al día, los costos pueden aumentar rápidamente.

Air Liquide y Linde Group, empresas europeas cuyas filiales africanas incluyen Afrox y British Oxygen Company (BOC), operan en casi todos los países de África. Los hospitales representan solo una pequeña parte de su negocio; también suministran el llamado oxígeno industrial a las industrias minera, química, de soldadura y alimentaria. A nivel mundial, Linde Group y Air Liquide generaron ingresos de 28.000 millones de dólares y 24.500 millones de dólares, respectivamente, en 2019.

Los exempleados y analistas dijeron que algunas compañías de gas probablemente han obtenido márgenes de beneficio de entre el 45 % y el 88 % con el oxígeno médico. Air Liquide ha cobrado hasta un tercio más por el oxígeno médico que por el oxígeno industrial, a pesar de que proviene exactamente de la misma planta de gas; BOC/Afrox ha cobrado hasta siete veces más por su oxígeno médico. Algunos ex empleados entrevistados por la Oficina sintieron que esto casi había bordeado la especulación.

Air Liquide le dijo a la Oficina: "La declaración de margen del 88% es totalmente inexacta y no refleja la realidad económica de nuestro negocio en África ni la naturaleza competitiva del mercado".

¿Se pueden justificar estos precios? Dado que el oxígeno está regulado como fármaco, las empresas deben registrarse ante la autoridad médica local para producirlo. Por lo tanto, las empresas requieren sistemas más estrictos para probar el oxígeno en busca de impurezas y registrar su viaje, de modo que pueda retirarse si hay un problema.

A diferencia de los cilindros industriales, los cilindros médicos se vacían y limpian por completo cada vez que se rellenan. Algunos ex empleados dicen que estos pasos adicionales explican por qué el oxígeno médico cuesta más.

Air Liquide dijo que el oxígeno médico "no se puede producir ni distribuir de manera improvisada. Debe ser totalmente rastreable y de la más alta calidad".

Pero otros no están de acuerdo y argumentan que, en la práctica, este proceso no aumenta significativamente los costos de producción, especialmente porque la mayoría de los cilindros de oxígeno médico se devuelven vacíos.

Un ex empleado de la compañía de gas, que quiso permanecer en el anonimato, caracterizó la discrepancia entre los precios del oxígeno médico e industrial como, en su opinión, "explotación".

"No hay justificación para ello de una forma u otra", agregaron. "La crisis de Covid-19 destaca la necesidad de que los gobiernos traten los gases medicinales como estratégicos y no estén a merced de proveedores extranjeros".

El impacto de Covid-19 es solo el síntoma más reciente de una escasez crónica de oxígeno en África.

A nivel mundial, la neumonía es la principal causa infecciosa de muerte en niños. En 2018, casi medio millón de niños murieron de neumonía bacteriana en el África subsahariana. Un mejor acceso al oxígeno y los antibióticos podría haber salvado a muchos. Los estudios de Malawi y Nigeria muestran que menos de un tercio de los adultos y niños que necesitaban oxígeno realmente lo recibieron.

En un estudio histórico, Trevor Duke, director del Centro para la Salud Infantil Internacional de la Universidad de Melbourne, descubrió que mejorar el acceso al oxígeno redujo las muertes prematuras en los niños en un 35 % y dice que está a punto de publicar un trabajo que sugiere una reducción aún mayor de la mortalidad. .

Pero incluso cuando hay oxígeno disponible, hay que pagarlo, junto con otros tratamientos hospitalarios. Para los niños con neumonía en Nigeria, el gas representó la mitad del costo de una admisión, dijo el Dr. Hamish Graham, pediatra consultor que investigó cómo mejorar el acceso al oxígeno. "El oxígeno fue una gran fuerza impulsora de los gastos de salud catastróficos para esas familias".

"Estos precios están completamente fuera del alcance de la mayoría de los hospitales públicos en el África subsahariana", dijo Leith Greenslade, activista de la coalición Every Breath Counts, "razón por la cual los hospitales han pasado el costo a los pacientes".

Una lista de precios para el tratamiento médico en un hospital de Nigeria enumera el oxígeno como uno de los tratamientos más caros.

"Puedes imaginar lo desesperada que puede ser esa situación para una familia, cuando acaban de internar a un miembro de la familia en el hospital y han tenido que encontrar el oxígeno para ayudarlos a mantenerse con vida y reunir estas enormes, enormes cantidades de dinero".

Los pacientes que necesitan oxígeno a veces se dan de alta en contra del consejo médico porque los costos son demasiado altos.

Air Liquide aceptó que a los pacientes se les cobraba el oxígeno en Nigeria, Ghana y Camerún, pero dijo: "En la mayoría de los países donde operamos... a los pacientes no se les cobra el oxígeno suministrado por los hospitales públicos".

Los hospitales no pueden simplemente buscar una mejor oferta si su suministro local de oxígeno es demasiado caro. "Hay muchos países con el monopolio de una compañía de gas", dijo Duke. "En algunos países", agregó, "la factura del oxígeno es la mayor compra individual de medicamentos por parte de los ministerios de salud".

A pesar de que el oxígeno es tan necesario -no solo para tratar la neumonía, sino también en cirugías, partos y después de lesiones graves-, durante años solo se incluyó para la anestesia en la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS, que determinaba las "necesidades mínimas de medicamentos para una salud básica". -sistema de atención". Se agregó como tratamiento para los niveles bajos de oxígeno en 2017.

Air Liquide y BOC tienen un historial de prácticas de fijación de precios que han atraído críticas. En 2002, la Comisión Europea los multó a ellos y a otras cinco compañías de gas por dirigir un cártel de oxígeno médico en los Países Bajos, lo que provocó otras investigaciones en toda Europa. Las empresas celebraron reuniones periódicas para fijar precios y acordaron no tratar con los clientes de cada una durante al menos dos meses al año, lo que se concluyó que había sido para subir los precios y mantenerlos en el nivel establecido.

Entre 2001 y 2011, Air Liquide y Praxair, que luego se fusionó con Linde Group, fueron investigadas por un comportamiento percibido similar al de un cartel en una serie de casos en América Latina. Las autoridades argentinas de competencia multaron a Air Liquide, Praxair y otras dos empresas con 24,3 millones de dólares en 2005 por fijación de precios y asignación de clientes. Praxair y otras dos empresas fueron multadas con 8 millones de dólares en 2010 por manipulación de licitaciones en Perú.

Tales investigaciones no están totalmente relegadas al pasado. La subsidiaria de Linde Group, Afrox, está siendo investigada actualmente por la Comisión de Competencia de Sudáfrica por preocupaciones sobre la supuesta fijación de precios en esquemas de alquiler de cilindros de gas licuado de petróleo. El oxígeno médico también utiliza esquemas de cilindros similares.

"Es bastante obvio que existen condiciones marco estructurales para fomentar la coordinación y, por lo tanto, las prácticas anticompetitivas", dijo Maria Teresa Da Piedade Moreira, de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo. “Es uno de esos sectores donde las inversiones para ingresar al mercado son tan altas que nunca tendrás un mercado competitivo”.

Air Liquide dijo: "El mercado de oxígeno en el África subsahariana es competitivo, con más de 15 proveedores de oxígeno médico en toda la región".

Exponer fallas sistémicas a través del periodismo de investigación no es una solución rápida. Se necesita tiempo para descubrir la evidencia. Se necesita tiempo para que la gente se dé cuenta. Pero cuando nos tomamos ese tiempo, podemos obtener resultados. Ayúdanos a hacer más.

A lo largo de los años, las empresas más pequeñas han tratado de proporcionar oxígeno más barato. Insiders dicen, sin embargo, que las empresas multinacionales luchan por mantener su cuota de mercado.

La Oficina encontró evidencia de que Linde Group intentaba mitigar la competencia. Antes de 2013, su subsidiaria en Kenia, BOC Kenya, tenía casi un monopolio y cobraba alrededor de $ 58 por cilindro J, más el transporte a la planta de Nairobi, un depósito de cilindro y una tarifa de arrendamiento además del costo de recarga.

El Dr. Steve Audans y el Dr. Bernard Olayo, del Centro de Salud Pública y Desarrollo de Kenia, obtuvieron fondos y construyeron su propia planta de oxígeno con el nombre de Hewatele, "aire abundante" en swahili. La pareja ideó un sistema para dejar y recoger cilindros de oxígeno directamente de hospitales y clínicas de forma gratuita, proporcionando oxígeno a las zonas rurales por primera vez.

Un año después de que los médicos establecieran el negocio, un representante de BOC Kenia se acercó a ellos, se reunió con ellos en un restaurante y les pidió que cerraran su planta y distribuyeran el oxígeno de BOC Kenia en su lugar. Se negaron.

En cambio, se expandieron y construyeron dos plantas de oxígeno más. "Si eres un jugador dominante, probablemente quieras proteger tu participación de mercado", dijo Olayo. "Si alguien quiere quitártelo, es mejor que lo conviertas o compites agresivamente contra él". Hewatele cobra $25 por un cilindro J; BOC pronto redujo sus precios para que algunos hospitales compitieran, dijo Olayo.

Una de las plantas de Hewatele se construyó en los terrenos del Hospital General de Rift Valley en Nakuru, la cuarta ciudad más grande de Kenia. Según el Dr. John Murima, quien era entonces el superintendente médico del área, el hospital había sufrido escasez anteriormente. Los pedidos de BOC, que tenían que ser conducidos durante 3 horas desde Nairobi, a menudo se quedaban cortos.

Cambiar a Hewatele significó un suministro más económico y estable. "Pudimos reducir los costos de oxígeno en un 40 %", dijo el Dr. Murima. BOC trató de tentar a Rift Valley General para que regresara, ofreciendo un 5% de descuento para recargas y otros incentivos, pero el hospital se quedó con Hewatele.

A otros hospitales les resultó más difícil cambiar, dijo Olayo. Sus medidores de flujo, válvulas que regulan la cantidad de oxígeno que se libera del cilindro, solo se ajustan a los cilindros de BOC Kenia. Este diseño es "absolutamente útil", dijo a la Oficina un antiguo miembro de la industria. "Toda mi vida como un trabajador joven, eso es lo que hicimos. Creamos esas barreras intencionalmente para hacer que el intercambio fuera lo más difícil posible".

Las empresas también instalan tanques y tuberías cuando los hospitales optan por oxígeno líquido, agregó el exempleado, y esta infraestructura también impide que los hospitales cambien de proveedor.

Es "completamente incorrecto" que las compañías de gas utilicen sus cilindros para tratar de vincular los hospitales con su producto, porque no siempre pueden entregar todo el oxígeno que necesita un hospital, dijo Temie Giwa-Tubosun. Estableció AirBank, el servicio que ahora dirige como directora ejecutiva, para distribuir cilindros de oxígeno de emergencia gratuitos a los hospitales de Nigeria, cuando vio una noticia sobre un hombre que murió después de ser enviado a cinco hospitales diferentes, ninguno de los cuales tenía oxígeno. El proyecto está financiado por donaciones corporativas.

AirBank tiene que suministrar un kit adaptador completo, con un valor de $ 129, a los hospitales para garantizar que sus cilindros realmente se puedan usar. "Al vincular los hospitales a este único sistema, en realidad estás poniendo en riesgo a las personas", dijo.

Después de rechazar la oferta de BOC, Olayo no tuvo noticias de ellos directamente, pero escuchó historias de ellos tratando de recuperar a los clientes de Hewatele. Luego, en julio de 2019, recibió una carta que acusaba a Hewatele de llenar ilegalmente los cilindros de BOC Kenia en sus plantas, acusación que él niega con vehemencia. "Nunca hemos llenado sus cilindros", dijo. Su percepción era que BOC estaba tratando de ejercer una presión inapropiada sobre él.

Algunos hospitales informan que las compañías de oxígeno ocasionalmente han limitado su suministro de oxígeno. Por lo general, todos los días se entregaban 35 cilindros al Hospital Universitario Yalgado Ouedraogo en Burkina Faso, dijo Idrissa Ouedraogo, quien está a cargo de comprar el oxígeno del hospital. Pero en marzo, Air Liquide dijo que el hospital solo podía pedir más cilindros si devolvían el 60% de los ya entregados. Pero esos cilindros todavía estaban en uso.

Ahora solo se entregan diez cilindros al día, y el hospital está constantemente a punto de quedarse sin oxígeno. En un día en que la entrega no llegó en absoluto, Ouedraogo dijo que le dijo a Air Liquide que le preocupaba que pudiera tener suficiente para durar hasta la mañana, pero no llegó más ese día.

Air Liquide le dijo a la Oficina: "Dado el aumento sin precedentes de la demanda, dejar cilindros vacíos en un hospital provocaría una escasez en otro lugar, lo que crearía un riesgo inaceptable para los pacientes. Ningún hospital se quedó sin los suministros que necesitaban de nosotros".

A medida que se profundiza la crisis del coronavirus, la Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial y Unicef ​​están enviando miles de concentradores de oxígeno a 120 países. Estas máquinas portátiles, del tamaño de una maleta, convierten el aire ambiental en oxígeno y se pueden usar al lado de la cama del paciente en lugar de cilindros.

Pero en una reunión sobre la adquisición de concentradores para Kenia, la Federación de Salud de Kenia, cuya división de oxígeno está dirigida por BOC, aparentemente descartó el oxígeno que producen estos concentradores para pacientes con covid-19, diciendo que solo el 99,95% de oxígeno concentrado debería ser usado.

Esa concentración solo es posible con oxígeno producido criogénicamente, donde el aire se congela para que el oxígeno y el nitrógeno se separen y se forme oxígeno líquido. Este es el método utilizado en las plantas africanas de BOC. Los otros dos métodos para producir oxígeno, los concentradores y las plantas de adsorción por oscilación de presión (PSA, por sus siglas en inglés) (como las construidas por Hewatele), producen concentraciones de entre el 93 % y el 99 %.

Los expertos cuestionaron la postura informada por la federación de salud. La Organización Mundial de la Salud define el oxígeno médico como algo por encima del 82%. No hay razón clínica para elevar las recomendaciones de pureza de oxígeno de la OMS, dijo el Dr. Hamish Graham.

"Hay una idea errónea común de que el 99% es 'mejor'", dijo Graham, quien ha liderado proyectos para aumentar el acceso al oxígeno. Dijo que los técnicos y trabajadores de la salud de Nigeria le han dicho que las compañías de gas y los distribuidores de cilindros contribuyeron a perpetuar este malentendido, alegando que el oxígeno en cilindro es más apropiado que el oxígeno concentrado.

Cualquiera que sea el tipo de oxígeno que se suministre, el gas que se administra a los pacientes se mezcla con el aire, llegando a los pulmones en concentraciones de hasta el 50%.

El suministro de concentradores de oxígeno ayudaría a los hospitales a ser más "independientes" de las compañías de gas y significaría que los hospitales a los que no se puede acceder por carretera aún tendrían acceso, dijo el Dr. Hans Lang, pediatra que trabaja para Alima, una ONG de salud global. Agregó que la producción de oxígeno debe ser "descentralizada", producida cerca de los pacientes en lugar de en una planta de gas en la capital del país.

Alima ordenó que se distribuyeran 280 concentradores en Guinea además de los 50 que se enviaron al hospital Donka en Conakry, la capital. Actualmente, el hospital gasta entre $2.800 y $9.000 por día en cilindros de Sogedi, una antigua subsidiaria de Air Liquide.

Coste medio de un concentrador de oxígeno

Un concentrador cuesta alrededor de $ 1000 a $ 2000, pero la electricidad para producir el valor de un cilindro de oxígeno cuesta menos de $ 1,50, por lo que la máquina pronto puede pagar por sí mismo. La OMS y Unicef ​​han comprado más de 30.000 concentradores para enviar a países que los necesiten, aunque más recientemente la OMS advirtió de escasez.

Los concentradores no son una solución perfecta. La electricidad no siempre está disponible y son comunes las historias de pacientes que mueren durante los apagones. No fueron construidos para condiciones de calor, polvo o humedad, por lo que son propensos a romperse.

Los innovadores han tratado de encontrar formas de solucionar estos problemas. El profesor Roger Rasool, físico de la Universidad de Melbourne, ha desarrollado concentradores que pueden funcionar con energía solar o fluvial y tienen una "vejiga" que almacena oxígeno y continúa suministrando a los pacientes cuando se corta la energía. En una prueba en el hospital de Mbarara en Uganda, las máquinas eliminaron la escasez de oxígeno y redujeron la cantidad de cilindros utilizados en tres meses de 77 a dos.

Una solución a más largo plazo para que los hospitales construyan sus propias plantas de oxígeno, ya sea para canalizar el gas a los pacientes o para llenar cilindros para su propio uso y para otras clínicas locales. Es un proyecto costoso: las plantas pueden costar entre $ 100,000 y $ 1,5 millones, además de los costos de electricidad y personal, pero invertir puede significar mejorar el acceso de oxígeno en un área grande.

El ministerio de salud de Uganda usó donaciones para construir una planta de oxígeno en cada hospital regional, lo que significa que el personal del centro de salud ya no necesita conducir hasta la capital para obtener oxígeno. "Ha habido una gran mejora", dijo Sheillah Bagayana, ingeniera biomédica que ayudó a instalar la primera planta. "El oxígeno solía ser un desafío enorme, enorme. Literalmente no tendrías opción... solo ver morir al paciente. Ahora, al menos los médicos no tienen que decidir qué paciente recibe oxígeno".

Ha habido desafíos: al principio se esperaba que los técnicos realizaran sus trabajos diarios mientras también operaban las plantas. No hay turno de noche, por lo que las plantas funcionan a la mitad de su capacidad. Los cortes de energía cortan el suministro.

"Los ministerios de salud y los gobiernos deben darse cuenta de que deben invertir en sistemas de salud para ahorrar dinero", dijo Trevor Duke. Esto, agregó, "requiere una especie de esfuerzo multidisciplinario [en lugar de] simplemente firmar un cheque a BOC cada trimestre". Pero argumentó que, según la mayoría de los cálculos, el gasto puede recuperarse en un plazo de tres a cinco años.

"El oxígeno médico es lo único disponible para realmente mantener con vida a los pacientes que se ponen muy enfermos".

La demanda de oxígeno está aumentando.

"En África, ahora estamos en medio de una pandemia", dijo Leith Greenslade, "y el oxígeno médico en este momento es lo único disponible para realmente mantener con vida a los pacientes que se enferman gravemente". Ha habido un millón de casos registrados de Covid-19 en todo el continente, con decenas de miles de casos nuevos todos los días.

La Oficina visitó el hospital Kongoussi en Burkina Faso a mediados de julio. Los médicos dijeron que un niño de seis meses acababa de morir de neumonía porque otro niño estaba conectado al único concentrador de oxígeno.

Para este niño, para el padre de Grace Anya y para los miles de personas que han muerto por falta de oxígeno, cualquier cambio llegará demasiado tarde. Pero, dijo Greenslade, si alguna vez hubo un momento para discusiones y negociaciones con las cinco o seis compañías de gas que controlan la mayor parte del mercado, es ahora.

Información adicional de Rosa Furneaux, Nasibo Kabale

Imagen de encabezado: un niño con neumonía grave que recibe tratamiento con oxígeno en un hospital de Kenia. Imagen cortesía de Save the Children.

Este artículo es parte de nuestro proyecto de Salud Global, que cuenta con varios financiadores, incluida la Fundación Bill y Melinda Gates. Ninguno de nuestros financiadores tiene influencia alguna sobre las decisiones editoriales o la producción de la Oficina.

Madlen, la principal corresponsal de salud global de la Oficina, es una periodista de investigación galardonada